廖新波

醫(yī)生的勞動價值沒有通過價格體現(xiàn)出來，這是一個共識。

醫(yī)生抱怨知識價值被低估，收入不合理；社會抱怨醫(yī)生“大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么呢？一個不容忽視的真相：支付制度使然！我國目前的支付制度根本忽視醫(yī)生的勞動價值，基本切斷了醫(yī)生通過知識、經(jīng)驗獲取正當?shù)�、合情合理的報酬的途徑，助長了非常不合理的、畸形的“堤內(nèi)損失堤外補”的薪酬制度。

解決這一系列問題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過支付制度的改革，讓醫(yī)生的勞動價值真正從收入上體現(xiàn)出來，從而推動醫(yī)療各個主體、各個環(huán)節(jié)的綜合改革。

中國醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)并沒有反映出醫(yī)生應(yīng)有的價值

中國醫(yī)生目前的收入基本結(jié)構(gòu)是：基本工資、職務(wù)（職稱）工資和獎勵工資。基本工資非常低，剛畢業(yè)的也就是千把塊錢上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來塊錢，從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生都是如此。獎勵工資，美其名曰“績效工資”，基本以職務(wù)、職稱為基礎(chǔ)，是醫(yī)生收入最關(guān)鍵和最主要的部分。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院的不同，獎勵工資占總收入的60-80%不等。究竟獎勵工資從哪里來？通常是一個科室或者一個醫(yī)院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎勵工資。

這種分配制度不僅僅在不同的醫(yī)院有不同的水平，具體到同一個醫(yī)院的不同科室也有差異。有些醫(yī)院，任務(wù)下達到科室之后，床就包到個人了。因為分割到科室，如果一個科室的“創(chuàng)收”能力強，就意味著這個科室收減支后提成的比例高，所以從這樣的一種收入結(jié)構(gòu)來看，不同的科室、不同的人，收入是不一樣的。這也是引起一些專業(yè)被“冷落”，比如兒科、急診科、病理科等“弱小”科室。如果不采取有效的吸引機制，就只能通過市場來配置了。因此，這也詮釋了中醫(yī)為什么要依靠“西醫(yī)”手段來發(fā)展。假如所有醫(yī)生的服務(wù)定價是合理的，不依靠“提成”來二次分配，就不會出現(xiàn)明顯的專業(yè)醫(yī)生凋零。

這樣的分配制度可能導(dǎo)致：假如一個科室有30張床位，那么科室會千方百計地想辦法使這30張床住滿，同時在病人住院的時候，盡可能把醫(yī)院所有能做的服務(wù)都做完。只有這樣，才能夠使一個科室、一個自己所管理的“自留地”高產(chǎn)。也許，這是目前醫(yī)生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創(chuàng)收來，年輕醫(yī)生也許比高年資醫(yī)生多。因為經(jīng)驗價值在這種制度下是不值錢的！

大家試想一下，如果我作為一名醫(yī)生，不開藥不開單，科室主任會不會罵我，會不會解雇我，因為我沒給科室創(chuàng)收。比如現(xiàn)在有一些報道說一毛錢看好拉肚子，大家倒是覺得很新奇。其實，很多醫(yī)生都希望能夠如此，所以也在不同的場合說“很多病是不需要住院的”。但是，病人不住院，醫(yī)療費用就得不到報銷，醫(yī)院就沒有收入。

可以說，這種種現(xiàn)象是制度使然�？v觀國際，沒有一個制度是這樣讓醫(yī)生去“創(chuàng)收”的！雖然現(xiàn)在我們很明確改革的方向，但是我們?nèi)狈�具體有效的改革工具，或者說我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物，因而我們提出了一種具有中國特色的制度，甚至埋怨民眾不愿意在基層看病歸結(jié)于基層醫(yī)療服務(wù)能力差。為什么不思考我們有何吸引機制是醫(yī)生愿意在基層干呢？我們的制度設(shè)計是不是出了什么問題呢？

醫(yī)院不是廟宇，醫(yī)生也不是天使

“取消藥品加成”，只是醫(yī)院運行機制改革的一部分。在某種程度上是減少醫(yī)院的收入，但并沒有從根本上解決藥品購銷過程中的利益捆綁問題。畢竟醫(yī)院需要資金來運作，如果政府不撥款，也只能通過醫(yī)生來“創(chuàng)收”。然而，在這么多“創(chuàng)收”途徑中，唯有醫(yī)生的勞動是最不值錢的。在這種情況下，醫(yī)生只能在醫(yī)院下達的任務(wù)中“盡可能”多賺錢。醫(yī)院也是不得已而為之，因為沒有醫(yī)生“開單”，醫(yī)院就無收入，醫(yī)院拿什么去維持正常的運作和發(fā)工資獎金呢？單從經(jīng)濟學(xué)的角度來看，這好像很合情合理，但是在醫(yī)療服務(wù)提供中，尤其在政府辦的醫(yī)院里，這種通過醫(yī)生“創(chuàng)收”來維持醫(yī)院的運作和體現(xiàn)醫(yī)生的價值是有悖于倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)原則的。因而，社會上對醫(yī)院和醫(yī)生的這種行為很有微辭，甚至批評醫(yī)院、醫(yī)生缺德。其實，包括醫(yī)生在內(nèi)都明白：有很多病是無需吃藥或者吃這么多和這么高檔的藥，也無需做這么多的檢查。但是，醫(yī)生不是“不吃不喝的白衣天使”，醫(yī)院也不是靠“香客”進奉的廟宇。

最近，韓啟德、黃潔夫、胡大一等一大批醫(yī)學(xué)界專家也在強烈批判當前的制度致使不少醫(yī)療行為偏離醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和超出道德的底線。國家衛(wèi)計委主任李斌在這次兩會期間也非常強調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生團隊”，必須要給醫(yī)生團隊一個“價值”、“價格”。本來大家都認可醫(yī)生的價值，但是價格呢，醫(yī)生的勞動價格是怎么制定的？可以說大部分的省份都沒有一個恰當?shù)亩▋r，所以才造成了當前醫(yī)生的勞動價值沒有通過合理的收入體現(xiàn)出來。

有些醫(yī)院也試圖盡最大的努力做一些提升質(zhì)量的服務(wù)，比如說成立一個MDT（MDT是多學(xué)科醫(yī)生小組專門會診），這本身是一種很高質(zhì)量、高水平、高價值的會診，可如何定價呢？這也是一個很考驗技術(shù)的問題。MDT必須有一個合理的定價標準，而不是一般的幾個醫(yī)生各自普通門診的組合。要知道，預(yù)約一個MDT，除了要花時間，還要等各個專業(yè)的專家時間能湊到一起，約好之后才能為一個疑難雜癥患者提供會診服務(wù)。而會診是一個討論的過程，智慧的集合，比如遠程會診如何定價？太貴，病人出不起，那么醫(yī)保出不出呢？在這個方面，貴州就做得比較好，他們根據(jù)不同等級的醫(yī)生給予遠程會診項目明確的價格，而且可以通過醫(yī)保報銷。

可以這么說，目前政府對醫(yī)院和醫(yī)生的定位不明，既要醫(yī)院和醫(yī)生為患者提供有效、安全的醫(yī)療服務(wù)，同時又要求醫(yī)院和醫(yī)生做到公益性，甚至是在政府不提供財政支持的情況下，要求醫(yī)院去扶貧、去組建醫(yī)聯(lián)體。因此，各種在政府不提供資金的情況下所做出來的形形色色的樣板都是變形的，難以持久。

從經(jīng)濟學(xué)來講，如果政府不給醫(yī)院資金支持，意味著醫(yī)院要從市場里面去“找錢”，而市場的經(jīng)濟學(xué)原理就是盡可能“多贏”。這都沒有錯，可如果政府辦的醫(yī)院盡可能“多贏”，或者說試圖通過一點微小的投入去拉動內(nèi)需、刺激“消費”，這顯然不是很好的辦醫(yī)理念，而且是與倫理學(xué)相沖突的。

比如說“盡可能多贏”，假如你是患者，我是醫(yī)生，你來我這里就診，如果我說“你不需要吃藥”、“不需要檢查”，那么我僅僅收那可憐巴巴的診金，又花這么多唇舌和時間宣傳教育，收入肯定就少了。因為在目前體制下，收入跟檢查，藥品緊密相關(guān)。在醫(yī)院，“收減支”的邏輯逼著醫(yī)生去開一些“無關(guān)痛癢”的檢查和“無傷大雅”的藥品。如果這種“創(chuàng)收”與醫(yī)生的“績效”緊扣，沒有從根本上體現(xiàn)醫(yī)生診病與治病的價值，那醫(yī)生只能是商人。所以，醫(yī)改這么多年了，很多問題沒有從根本上解決。

如今，要使醫(yī)生的價值真正得到體現(xiàn)，就必須從支付制度改革開始，也只能從支付制度著手。目前醫(yī)生不能很好地多點執(zhí)業(yè)，原因很多。當醫(yī)生真的成為“社會人”之后，如果醫(yī)生的收入依然與“大檢查”、“大處方”聯(lián)系在一起，過度醫(yī)療或者說看病貴的問題還是解決不了的。

支付制度何以保證醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院的管理，關(guān)鍵在于質(zhì)量與安全。簡單地說，醫(yī)生不應(yīng)該去過多地思考經(jīng)濟的和行政的事情，只專注于治病。醫(yī)療領(lǐng)域的安全比任何行業(yè)的規(guī)矩多，也更嚴謹，醫(yī)生面對每一個病人都是在“考試”。電視機壞了可以換零部件或者扔了，而人的器官并不是這么輕易換的。如果用純經(jīng)濟的思維去指導(dǎo)醫(yī)療領(lǐng)域的改革，必然管得一塌糊涂。前面談的是醫(yī)生的勞動價值，那么醫(yī)院的運行成本又如何體現(xiàn)和計算呢？目前醫(yī)院服務(wù)的定價是一塌糊涂的，目前的改革也是在過去計劃經(jīng)濟時期政府養(yǎng)醫(yī)生、全額投入的狀態(tài)下進行的，并沒有按照市場的規(guī)律開展全成本核算。現(xiàn)在，政府既不提供資金給醫(yī)院，又叫公立醫(yī)院在市場上生存，用計劃經(jīng)濟的思維在叫醫(yī)院在市場上“賣服務(wù)”，導(dǎo)致現(xiàn)在的公立醫(yī)院“不倫不類”，這本來就不應(yīng)該是政府的意志，政府必須糾偏！

從另一個角度看，改革開放以來，公立醫(yī)院發(fā)展很快，但政府花的錢是很少的。但結(jié)果是不盡人意的，醫(yī)院和醫(yī)生并沒有獲得好評，反倒是背了民眾很多的抱怨，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。

在這種矛盾中，政府要回歸它的責(zé)任，如何為所有的人提供公平有效的醫(yī)療服務(wù)，也就是新醫(yī)改所提出的方向——把基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國人民提供？我估計還有很長的路要走。表面上，我們的醫(yī)保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費的比例還是很高，個人支付的絕對值比以前多得多。雖然服務(wù)的內(nèi)容不同，但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過度醫(yī)療和醫(yī)療不足越來越嚴重。

比如，有些病的費用很貴，很多是不予以報銷的，而且有一個起付門檻，之后還有一個最高封頂，最后病人還是要付很多醫(yī)療費用。在這種情況下，如果病人選擇放棄治療，醫(yī)療質(zhì)量是不是受影響？而同時，有些醫(yī)保費用卻存在濫用，濫用也是不安全的表現(xiàn)。比如，大型設(shè)備的檢查，抗菌素的濫用，輔助用藥的濫用，醫(yī)務(wù)人員不足，勞動強度過高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，單不為人們所注意；在“薄利多銷”的驅(qū)動下，顯性和隱性的安全隱患也不少。在目前的醫(yī)保制度下，醫(yī)院經(jīng)營的策略是盡可能從醫(yī)保里面去賺錢，假如一個病種的額度是一萬五千元，醫(yī)院就用到一萬六千元，雖然因為超出報銷額度被扣一千元，但還是賺的，否則你節(jié)省兩千塊錢也不是你的，也不是病人的。這種醫(yī)療支付其實就沒有從節(jié)省成本的角度出發(fā)，“超用”醫(yī)保定額，必然也帶來不安全因素。

綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫(yī)生的工資和醫(yī)院的收入、科室的收入絕對掛鉤，醫(yī)生的行為與“創(chuàng)收”掛鉤，而和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系卻是“盡力而為”。

再看國外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫(yī)療機構(gòu)，從規(guī)模來說，它們并不大，我國縣級醫(yī)院的規(guī)模就遠遠超過它們，但是它們是以社區(qū)醫(yī)療、門診醫(yī)療為主。為什么？因為在美國，每開一個病床并不意味著一定能賺錢，可能會虧本。因為一個病人住院，醫(yī)院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫(yī)生很有尊嚴，不可能“薄利多銷”，并且必須花一定的時間在病人身上，這是對醫(yī)學(xué)的尊重，也是對病人的尊重。

但是，國外醫(yī)生的價值體現(xiàn)遠遠不是像中國的“七塊錢”、“十五塊錢”，而是占了整個醫(yī)院收入的大部分。以門診為例，醫(yī)療費用是由保險公司支付，而且是分賬支付，醫(yī)生服務(wù)多少就付醫(yī)生多少；醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院所有的后勤支持系統(tǒng)的總支出）一個病一天是多少，保險公司就和醫(yī)院結(jié)算；檢查、檢驗、藥品等都是分賬支付。

在美國，藥品不是醫(yī)院的主要收入來源，所以醫(yī)院根本不想“經(jīng)營”藥品。這才是真正意義上的醫(yī)藥分開。從經(jīng)營角度來看，藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下，醫(yī)院只有通過創(chuàng)造服務(wù)，開展更多更安全的服務(wù)來獲得更多的收入，維持醫(yī)院的發(fā)展。所以說，制度決定了醫(yī)生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。

支付制度是關(guān)鍵

按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項目支付都有其優(yōu)缺點，也用在不同的方面。比如說按人頭支付，大多數(shù)國家的社區(qū)醫(yī)療（基本醫(yī)療）是按人頭支付。在美國，醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)、藥品服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國家，也就是公立醫(yī)院提供全額服務(wù)、免費服務(wù)，病人花多少錢，醫(yī)生也不關(guān)心，病人也不知道。這些國家的醫(yī)療服務(wù)不用錢，但需要排隊，等很長的時間。我認為，這種等候似乎是政府有意設(shè)計的，因為政府不可能無限制地建醫(yī)院，無限制地提供最先進的設(shè)備和技術(shù)，除非這個政府是非常有錢的。假如病人等不住，就到私立醫(yī)院去了，所以這些國家也有一些高端醫(yī)療，不用排隊，從而引導(dǎo)病人向市場去尋求服務(wù)。在香港，有些政府提供不了的服務(wù)，病人就去私人診所，超出報銷的部分就由自己付。比如說香港的青光眼治療，政府規(guī)定一個價格，發(fā)包給私人診所做，如果私人診所的醫(yī)生愿意接受這個公共服務(wù)的價格，那么由政府購買，這就是公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關(guān)系，很多時候卻走了樣，更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以，支付制度也是以市場為導(dǎo)向的。

再看看我們的支付制度在分診方面的現(xiàn)狀。醫(yī)療服務(wù)定價基本上是按照醫(yī)院的等級來確定，而不是按醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量來確定；醫(yī)生的價值因醫(yī)院的等級不同而不同；醫(yī)療技術(shù)的準入不是跟醫(yī)生走，而是依醫(yī)院的等級來批準和報銷，如肇慶某醫(yī)院已經(jīng)具備心臟外科手術(shù)的人才與設(shè)施條件，但是當?shù)蒯t(yī)保支付得很少，導(dǎo)致該醫(yī)院不得不減少心臟手術(shù)來減少虧損；基本藥物制度不是用來保證有藥用，而是作為醫(yī)院等級使用的規(guī)定，導(dǎo)致一些適宜技術(shù)難以開展，也迫使病人流向大醫(yī)院。更匪夷所思的是，我們的醫(yī)保不是鼓勵病人利用最簡單的辦法解決大多數(shù)的問題，而是鼓勵病人小病大治，門診可以解決的非要住院才能報銷。支付制度不僅影響了醫(yī)療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導(dǎo)向才是影響病人流向和分級診療的制度性缺陷。

在美國，醫(yī)保沒有激勵工資付給醫(yī)生，醫(yī)生看一個病癥是多少錢就得多少錢，其它的檢查收費與他無關(guān)。有些自己開診所的醫(yī)生買了一些B超機、心功能機，他也是按照保險公司的定價標準來提供服務(wù)，而不是濫做。一旦醫(yī)生濫做檢查，就會被問責(zé)：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設(shè)備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規(guī)設(shè)備，醫(yī)生可以自己操作，聘不聘用技術(shù)員主要還是看業(yè)務(wù)量和用人成本，而更多的是叫病人到獨立實驗室去做。檢查檢驗結(jié)果也不存在不信任的現(xiàn)象，誰出的報告誰負責(zé)，而沒有把檢查當做醫(yī)生收入的一部分，只是當做診斷參考。如果醫(yī)生聘一個心電圖技術(shù)員或者說心功能機的技術(shù)員，那么診所的成本就很高，所以醫(yī)生有時會選擇自己給病人做B超以減少成本。在西方其它國家也是如此，社區(qū)醫(yī)生由政府買單，社區(qū)醫(yī)生有時候也買一些生化儀，但目的是方便病人，吸引病人和他續(xù)約。所以，出發(fā)點完全不一樣，落腳點也不一樣。

支付制度決定了醫(yī)生的行為，希望政府與市場各司其職，也許今后的醫(yī)改會慢慢步入一種正常狀態(tài)。

（本文作者廖新波為廣東省衛(wèi)計委巡視員）

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