討論了30年，為啥還在濫用抗生素

在南太平洋島國(guó)薩摩亞，阿莫西林成了一件可以被家庭進(jìn)行分享的“好東西”，只要有一名家庭成員獲得了阿莫西林的處方，他就會(huì)在其他家庭成員感冒流涕時(shí)，貢獻(xiàn)出自己珍藏的阿莫西林來(lái)幫助家人；在菲律賓，盡管總統(tǒng)和政府高官們高度重視抗生素濫用問(wèn)題，但如果一個(gè)窮人拿到一盒醫(yī)生開(kāi)具的抗生素，他或許會(huì)為了省錢(qián)，在服用一粒藥片癥狀好轉(zhuǎn)后決定不再服藥；在全球更多的國(guó)家，農(nóng)民們給飼養(yǎng)的動(dòng)物注射生長(zhǎng)促進(jìn)素，這種長(zhǎng)期低劑量的抗生素給藥行為，使得動(dòng)物身體產(chǎn)生極強(qiáng)的耐藥性。

30年前，意大利人埃里奧·齊格里奧（Erio Ziglio）在加拿大渥太華參加了由世界衛(wèi)生組織主辦的第一屆全球健康促進(jìn)大會(huì)，他當(dāng)時(shí)是150名參加抗生素濫用平行論壇的嘉賓之一；30年后，中國(guó)上海，第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)上，Erio還在抗生素濫用討論小組，依然在討論抗生素濫用這一全球問(wèn)題。

一般性藥物網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行董事、臨床藥劑師Mirfin Mpundo在11月22日舉行的“抗生素濫用”論壇上說(shuō)，“到2030年，發(fā)展中國(guó)家對(duì)抗生素的使用會(huì)提高一倍。增加使用抗生素沒(méi)有任何科學(xué)證明是好的，但事實(shí)是，抗生素的使用還在增加�！�

抗生素已對(duì)多種病菌無(wú)效，1979年以來(lái)未有新藥

抗生素也被稱(chēng)為抗菌素，它能夠殺滅細(xì)菌，并且對(duì)霉菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體等其他致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用。隨著抗生素的大范圍使用，原來(lái)對(duì)某抗生素敏感的生物(尤為病原微生物)，經(jīng)突變后，產(chǎn)生對(duì)抗生素高度耐受的特性，即細(xì)菌產(chǎn)生了“抗生素耐藥性”（Antimicrobial Resistance，以下簡(jiǎn)稱(chēng)AMR）。

自第二次世界大戰(zhàn)期間青霉素誕生以來(lái)，抗生素已挽救了數(shù)以?xún)|萬(wàn)計(jì)人的生命，為提高全球人均壽命方面作出很大貢獻(xiàn)。但隨著抗生素的廣泛使用以及新型強(qiáng)力抗生素的不斷問(wèn)世，抗生素的耐藥問(wèn)題漸漸暴露出來(lái)，也引起了世衛(wèi)組織的重視。

每一屆全球健康促進(jìn)大會(huì)，抗生素濫用都被列為重要討論議題。但問(wèn)題是，這些年來(lái)，隨著抗生素濫用問(wèn)題愈演愈烈，越來(lái)越多的細(xì)菌，不再害怕抗生素。

2010年8月，權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》雜志披露，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一種名為NDM-1的細(xì)菌，它對(duì)絕大多數(shù)常用抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性。這種細(xì)菌，后來(lái)被稱(chēng)作“超級(jí)病菌”。此后數(shù)月，印度、日本等國(guó)相繼出現(xiàn)超級(jí)病菌爆發(fā)的情況，而據(jù)歐洲疾病防控中心相關(guān)專(zhuān)家透露，這種病菌早在2008年就已經(jīng)出現(xiàn)在歐洲大陸，在英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、西班牙、意大利等 13個(gè)歐洲國(guó)家都發(fā)現(xiàn)了病例，總數(shù)達(dá)到77例，而且已有7人死于病菌感染。

但Mirfin在今年的全球健康促進(jìn)大會(huì)上透露，除了對(duì)大多數(shù)抗生素“免疫”的超級(jí)病菌，一些傳統(tǒng)病菌也已經(jīng)開(kāi)始對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，“一系列的抗生素對(duì)UTI（泌尿道感染）已經(jīng)沒(méi)有作用，對(duì)瘧疾、肺結(jié)核細(xì)菌也沒(méi)有用，甚至連HIV細(xì)菌都產(chǎn)生了抗生素耐藥性”。

2014年，世衛(wèi)組織發(fā)布的《全球抗生素耐藥報(bào)告》顯示，作為淋病最后治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國(guó)、日本、挪威等國(guó)已確認(rèn)治療失敗。

Mirfin說(shuō)，他所在的團(tuán)隊(duì)此前在肯尼亞的3個(gè)動(dòng)物農(nóng)場(chǎng)做了一系列研究，追蹤結(jié)果表明，那些長(zhǎng)期服用低劑量抗生素的動(dòng)物，已經(jīng)產(chǎn)生了一些基因遷移，“這個(gè)結(jié)果馬上要出版，現(xiàn)在不方便透露”。

Mirfin認(rèn)為，現(xiàn)在的情況相比5年前超級(jí)病菌發(fā)現(xiàn)時(shí)更為嚴(yán)峻，“要知道，細(xì)菌正在不斷演變，他們?cè)絹?lái)越耐藥，然而，我們的抗生素從1979年以來(lái)，就再也沒(méi)有什么更好的發(fā)現(xiàn)了。雖然我們?yōu)榇嘶ㄙM(fèi)了很多錢(qián)”。

動(dòng)物可能都被抗生素了，我們能怎么辦？

聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織動(dòng)物健康部高級(jí)職員Katinka Balogh在“抗生素濫用”論壇上發(fā)布了一份動(dòng)物糞便檢測(cè)報(bào)告。這幅橙黃相間的世界地圖，看后讓人觸目驚心。

全球幾乎所有的陸地上，都能在動(dòng)物糞便中檢測(cè)到抗生素殘留。加拿大的情況稍好一些，平均每10平方公里檢測(cè)到大約0～6千克的抗生素殘留，而美國(guó)、南美洲、非洲、整個(gè)歐洲、亞洲東南部、中國(guó)東南沿海地區(qū)等，每10平方公里能檢測(cè)到8～9千克的動(dòng)物糞便抗生素殘留。

“各位朋友，你們今天中午吃了什么？有蝦、有豬肉、有牛肉，你們知道肉制品當(dāng)中有多少殘留抗生素嗎？”Katinka展示了一張從1920年到2010年，人類(lèi)進(jìn)食產(chǎn)品的曲線圖。圖形顯示，谷物和牛奶的進(jìn)食呈一條平緩偏上的發(fā)展曲線，而肉類(lèi)和蛋類(lèi)的攝入曲線則呈現(xiàn)較大幅度的上揚(yáng)態(tài)勢(shì)，“我們吃了越來(lái)越多的肉蛋制品，而這些牛、豬，很有可能長(zhǎng)期攝入低劑量抗生素，這樣他們才能快速生長(zhǎng)、不生病”。

如何讓農(nóng)民不再在動(dòng)物身上使用生長(zhǎng)素等抗生素制品？

斐濟(jì)健康與醫(yī)療服務(wù)部部長(zhǎng)Rosy Akbar認(rèn)為，從全民健康素養(yǎng)教育和消費(fèi)者健康教育著手，是一個(gè)從源頭遏制動(dòng)物抗生素使用的最好辦法。

Rosy曾在斐濟(jì)教育部門(mén)工作過(guò)，她介紹，斐濟(jì)在2015年制定了AMR國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，在國(guó)家內(nèi)閣中成立了AMR委員會(huì)，有來(lái)自農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、環(huán)境、教育和消費(fèi)者理事會(huì)的成員參與其中。

“我們把抗生素耐藥性教育融入到中小學(xué)生的教育和消費(fèi)者信息普及中，健康飲食、抗生素濫用，先讓孩子和消費(fèi)者們知曉危害�！敝档米⒁獾氖牵�2011年世界衛(wèi)生組織喊出的“今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”口號(hào)頗具震懾力，“我們會(huì)告訴消費(fèi)者和孩子們，如果你長(zhǎng)期使用抗生素或者長(zhǎng)期進(jìn)食服用抗生素的動(dòng)物肉制品，那么你將來(lái)很有可能’無(wú)藥可救’”。

消費(fèi)者的力量，正在改變一些農(nóng)民或者農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)者使用抗生素的意愿。

“在泰國(guó)，已經(jīng)有農(nóng)產(chǎn)品工廠因?yàn)橄�費(fèi)者對(duì)不健康肉制品的抵制，而主動(dòng)提出減少或者不在動(dòng)物身上使用抗生素制劑。”Katinka說(shuō)，只有接受過(guò)良好的、充分的AMR教育的人，才會(huì)愿意多花一些錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)健康的肉制品，“雖然很難說(shuō)服全世界的人都多花一些錢(qián)來(lái)購(gòu)買(mǎi)健康食品，但的確已經(jīng)有一部分人開(kāi)始刻意購(gòu)買(mǎi)帶有有機(jī)認(rèn)證（BIO標(biāo)志）的產(chǎn)品了”。

Rosy始終相信，抗生素耐藥性雖然是衛(wèi)生界的頭等大事，但實(shí)際上，只有教育才能徹底解決問(wèn)題。斐濟(jì)教育部門(mén)與衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合，已經(jīng)開(kāi)始在中小學(xué)校園里推行“洗手項(xiàng)目”，“很多細(xì)菌感染，是可以通過(guò)洗手來(lái)改變狀況的”。

政治意愿是打擊抗生素耐藥性的第一要素

Mirfin長(zhǎng)期在非洲國(guó)家工作，他認(rèn)為，AMR是全球最高級(jí)別的“安全問(wèn)題”，而解決AMR問(wèn)題的關(guān)鍵，應(yīng)該是“領(lǐng)導(dǎo)力+監(jiān)測(cè)”。

“每個(gè)國(guó)家都會(huì)受到來(lái)自制藥企業(yè)或者產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)的誘惑，嚴(yán)控抗生素使用，可能會(huì)帶來(lái)短期稅收收入的減少等問(wèn)題。這個(gè)時(shí)候，就要看這個(gè)國(guó)家的領(lǐng)導(dǎo)人，對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí)程度�！盡irfin說(shuō)，每個(gè)國(guó)家都會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況來(lái)制定打擊AMR的方案，“先解決領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，再談跨部門(mén)合作�！�

一個(gè)尤其困難的議題是，越是中低收入的國(guó)家，AMR問(wèn)題越是嚴(yán)重。比如非洲，走進(jìn)一家小藥店，你可以輕易買(mǎi)到抗生素藥品，“大部分非洲國(guó)家，人們要自己花錢(qián)看病，國(guó)家稅收負(fù)擔(dān)不起他們的醫(yī)療費(fèi)。那么，如果一片抗生素就能解決問(wèn)題，他們何必要為此購(gòu)買(mǎi)很多種類(lèi)的藥呢？”

能不能正視AMR帶來(lái)的挑戰(zhàn)，關(guān)鍵看領(lǐng)導(dǎo)人態(tài)度。但具體到實(shí)施階段，有效監(jiān)測(cè)必不可少。

2016年，菲律賓發(fā)布了應(yīng)對(duì)AMR的國(guó)家計(jì)劃。菲律賓衛(wèi)生部副部長(zhǎng)Eric Tayag介紹，實(shí)際上菲律賓早在1998年就具備了監(jiān)測(cè)AMR的手段，但當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)手段有限，公眾、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者對(duì)抗生素濫用的意識(shí)也很薄弱。

“有些窮人，拿到抗生素處方藥，吃了一天就不吃了，政府或者醫(yī)院如何監(jiān)測(cè)得到呢？沒(méi)有辦法控制�！盓ric認(rèn)為，監(jiān)測(cè)手段必不可少，“所有的治療，都必須得到監(jiān)測(cè)才行�！�

但監(jiān)測(cè)抗生素使用，說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)卻極難。

2015年11月，世界衛(wèi)生組織在12個(gè)國(guó)家進(jìn)行了有關(guān)抗生素問(wèn)題的調(diào)查。中國(guó)有1002人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提交了調(diào)查回復(fù)。其中57%的受訪者表示自己在過(guò)去6個(gè)月當(dāng)中服用過(guò)抗生素；74%的人表示，他們所服用的抗生素是由醫(yī)生開(kāi)具的處方；有5%的人表示自己是從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)的。

隨著電子商務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展，在中國(guó)，越來(lái)越多的人嘗試通過(guò)網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買(mǎi)藥品，其中也包括抗生素。盡管監(jiān)管?chē)?yán)格，目前大多數(shù)藥房都不能在沒(méi)有處方的情況下購(gòu)買(mǎi)“處方藥”，但網(wǎng)絡(luò)售藥卻很難監(jiān)控。

2012年8月，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已發(fā)布實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》被稱(chēng)為“史上最嚴(yán)限抗令”。它將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)管理，其中明確規(guī)定了不同等級(jí)醫(yī)生的開(kāi)藥權(quán)限。嚴(yán)重違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生將被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)。

而在動(dòng)物領(lǐng)域，中國(guó)農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局早在10多年前就頒布了《禁止在飼料和動(dòng)物飲用水中使用的藥物品種目錄》和《動(dòng)物源性食品中獸藥最高殘留限量》，2005年的農(nóng)業(yè)部公告第560號(hào)《獸藥地方標(biāo)準(zhǔn)廢止目錄》，更將29種抗生素列為禁用獸藥，開(kāi)展獸藥殘留監(jiān)控和檢測(cè)工作，打擊、查處在動(dòng)物生產(chǎn)中使用違禁藥物等措施。然而，由于各環(huán)節(jié)沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)控和限制、抽檢工作量大、處罰威懾力不足、沒(méi)有強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致很多人鋌而走險(xiǎn)。