兒童咳嗽，切莫濫用“止咳藥”

兒童咳嗽，切莫濫用“止咳藥”（圖片來源：南方日報）

含可待因藥品將明確標注禁用于12歲以下兒童、哺乳期婦女以及CYP2D6超快代謝者。近日，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布《關(guān)于修訂含可待因藥品說明書的公告》（2016年第199號），要求所有含可待因藥品生產(chǎn)企業(yè)修訂說明書。含可待因的止咳藥水因大量使用容易成癮，多年來不時爆出被青少年濫用的新聞。專家提醒，不僅含可待因藥物不能濫用，治療咳嗽的一些中成藥也含有阿片類成分，長期服用容易上癮，市民應嚴格遵照醫(yī)囑，不可自行隨意服藥。

易上癮“止咳藥水”屢禁不止

可待因，又稱甲基嗎啡，屬于阿片類藥物，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有強力鎮(zhèn)咳作用，可謂鎮(zhèn)咳界的“杠把子”，同時還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。但可待因的副作用也很明顯，此次總局要求含可待因藥品新版說明書標注“長期使用可引起依賴性”“超大劑量可導致死亡”。

其實，含可待因止咳口服溶液一早被列入重點監(jiān)管的藥品。2000年，當時的國家藥品監(jiān)督管理局就發(fā)出通知稱，可待因是列入《聯(lián)合國1961年麻醉品單一公約》中表II規(guī)定管制的10種成癮性較低麻醉藥品之一。長期的醫(yī)療實踐證明，可待因具有較好的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛作用，其復方制劑在臨床上廣泛應用。上世紀90年代以來，我國研制開發(fā)了一些可待因復方制劑，其中包括含可待因止咳口服溶液。但從1997年開始，我國少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)了個別含可待因止咳口服溶液的濫用問題。為此，1998年5月25日已將所有含可待因止咳口服溶液列入處方藥管理。

同一年，國家藥品監(jiān)督管理局專門就珠海聯(lián)邦制藥廠生產(chǎn)的“復方可待因口服溶液”（泰洛其）發(fā)布管理規(guī)定，指出該藥處方中，除含有麻醉藥品“可待因”外還含有聯(lián)合國《1998年公約》規(guī)定管制的化學品“麻黃堿”。該產(chǎn)品上市以來，先后在黑龍江、遼寧省、重慶市、內(nèi)蒙古自治區(qū)、湖北省、鞍山市等地部分夜總會中出現(xiàn)濫用的情況。為了防止濫用，總局要求珠海聯(lián)邦制藥廠嚴格執(zhí)行下達的“復方可待因口服溶液”（泰洛其）年度生產(chǎn)計劃，全部產(chǎn)品交中國醫(yī)藥（集團）公司特藥部收購，按麻醉藥品供應渠道供各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)生指導下使用。各級醫(yī)療機構(gòu)憑“麻醉藥品、精神藥品購用印鑒卡”到轄區(qū)內(nèi)麻醉藥品經(jīng)營單位購買“復方可待因口服溶液”（泰洛其）供本單位使用，不得調(diào)劑。

不過，含可待因止咳口服溶液濫用問題近年來仍屢禁不止。2013年，有媒體報道稱，一名29歲男子喝止咳水上癮，“6年花掉幾十萬元”。文中提及的止咳水“聯(lián)邦止咳露”就是復方磷酸可待因口服溶液。

2014年12月，食藥監(jiān)總局一份要求嚴厲查處違法銷售含可待因復方口服溶液企業(yè)的通知顯示，不少違法藥企為了利潤鋌而走險。湖北諾盛醫(yī)藥有限公司等多家企業(yè)被發(fā)現(xiàn)存在違法銷售行為，分別導致數(shù)萬乃至數(shù)十萬瓶此類藥品的流失。

2015年5月1日起，國家食品藥品監(jiān)管總局、公安部、國家衛(wèi)生計生委決定根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的有關(guān)規(guī)定，將含可待因復方口服液體制劑（包括口服溶液劑、糖漿劑）列入第二類精神藥品管理。根據(jù)這份規(guī)定，相關(guān)企業(yè)要嚴格按照計劃組織生產(chǎn)和進口。不具備第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)不得再購進含可待因復方口服液體制劑。醫(yī)療機構(gòu)應當按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等相關(guān)規(guī)定，加強對含可待因復方口服液體制劑的管理，使用精神藥品專用處方開具含可待因復方口服液體制劑，單方處方量不得超過7日常用量。

修改說明書踢出“兒童藥”

除了在流通渠道嚴格管控，總局此次發(fā)布的修改說明書公告，將含可待因藥品徹底踢出了“兒童藥”范圍。

總局公告說，根據(jù)藥品不良反應評估結(jié)果，為進一步保障公眾用藥安全，決定對含可待因藥品說明書【不良反應】、【禁忌】、【兒童用藥】、【孕婦及哺乳期婦女用藥】等項進行修訂。其中，【禁忌癥】增加以下內(nèi)容：“12歲以下兒童禁用；哺乳期婦女禁用；已知為CYP2D6超快代謝者禁用”�！緝和�用藥】項下，應注明“12歲以下兒童禁用本品。對于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的12—18歲兒童和青少年不宜使用本品”。

據(jù)悉，可待因經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為嗎啡，這兩種藥品均屬于阿片類藥物。已知阿片類藥物可以減緩呼吸速度，攝入過多阿片類藥品可減緩呼吸且足以危及生命。加拿大衛(wèi)生部門在2013年和2015年對含可待因藥品實施安全性審查后，就建議在年齡為12歲以下的兒童中，不再使用含可待因的藥品。而在近期實施的安全性審查中，加拿大衛(wèi)生部指出，有報告顯示未滿18歲患者使用可待因處方藥治療扁桃體或淋巴組織切除術(shù)后的疼痛時導致危及生命的呼吸問題。因此，加拿大衛(wèi)生部與生產(chǎn)商合作，更新了產(chǎn)品安全性信息，使可待因處方藥在兒童和青少年中不再用于此項治療。加拿大衛(wèi)生部建議，對于存在呼吸疾病的患者，無論年齡大小，均建議應謹慎使用該類藥物。

南方日報記者采訪多位臨床一線醫(yī)生獲悉，含可待因藥物在臨床已經(jīng)幾乎不用，處于謹慎考慮，醫(yī)生更愿意采用替代品。廣州市第一人民醫(yī)院兒科主任于力告訴記者，現(xiàn)在兒科給兒童用的止咳藥基本不含可待因，“有些老藥或中西復方合劑可能還有，但兒科醫(yī)生已經(jīng)很少用這類藥物”。廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科主任趙子文告訴記者，醫(yī)院現(xiàn)在99%的止咳藥都不含可待因�！霸趶娏益�(zhèn)咳效果方面可待因最強，但因為服用后有興奮作用，長期大量服用會上癮，被一些人用來作為‘毒品’在使用。現(xiàn)在我們都不會開含可待因藥物的處方，有其他的替代藥物可用�！�

危險的“CYP2D6超快代謝者”

除了12歲以下兒童以及有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的青少年，哺乳期婦女也被列入該類藥物禁用人群。

總局要求，新的說明書在【孕婦及哺乳期婦女用藥】項下，應注明“哺乳婦女禁用”，并增加以下內(nèi)容：“哺乳期母親使用可待因可分泌至乳汁。在可待因代謝正常（CYP2D6活性正常）的母親中，分泌至乳汁中的可待因量很少并呈劑量依賴性。但如果母親為可待因超快代謝者，可能出現(xiàn)藥物過量的癥狀，如極度嗜睡、意識混亂或呼吸變淺。母親乳汁中的嗎啡濃度也會升高，并可導致乳兒中產(chǎn)生危及生命或致死性不良反應”。在【注意事項】中，總局也要求增加“禁用于已知為CYP2D6超快代謝者”等內(nèi)容。

據(jù)介紹，可待因超快代謝患者存在遺傳變異，與其他人相比，這類患者能夠更快、更完全地將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡。血液中高于正常濃度的嗎啡可能產(chǎn)生危及生命或致死性呼吸抑制，有的患者會出現(xiàn)藥物過量的體征，如極度嗜睡、意識混亂或呼吸變淺，目前有與可待因超快代謝為嗎啡相關(guān)的死亡不良事件報道。在扁桃體切除術(shù)和/或腺樣體切除術(shù)后接受可待因治療，存在使用可待因在CYP2D6超快代謝的兒童中發(fā)生過呼吸抑制和死亡的證據(jù)。

如何知道自己是否CYP2D6超快代謝者？做藥物基因檢測是最直接的方法。不過，目前這方面的基因檢測并未大規(guī)模開展，僅限于某些三甲醫(yī)院檢驗科。專家提醒，市民如果服藥后出現(xiàn)嗜睡、疲倦、缺乏食欲、惡心和嘔吐、便秘、呼吸困難等癥狀，應立即停藥并及時就醫(yī)。

咳嗽不可濫用這些藥物

資料顯示，目前含可待因的藥品共有45個批準文號，其中最為常見的是“復方磷酸可待因口服溶液（聯(lián)邦止咳露）”。此外，國產(chǎn)的品種包括愈酚偽麻待因溶液、可愈糖漿、復方磷酸可待因糖漿（可非）、復方可待因口服溶液（新泰洛其）、愈酚待因口服液（聯(lián)邦克立安）、復方磷酸可待因溶液（立健亭）等，進口品種則包括復方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（珮夫人克露）、復方磷酸可待因糖漿（歐博士止咳露）、復方磷酸可待因口服溶液（Ⅲ）（克斯林）、復方磷酸可待因口服溶液（奧亭）等等。

除了含可待因的止咳藥水不時傳出濫藥新聞，其實中成止咳藥也同樣存在類似風險。例如，吃復方甘草片上癮的報道也偶見報端。公開資料顯示，復方甘草片中有阿片類藥物，長期大量濫用也會有副作用及形成依賴性。而有報道稱，強力枇杷露中含有罌粟殼，主要有效成分是可待因。雖然含量很低，但兒童、孕婦及哺乳期婦女也禁用。

趙子文主任認為，強力批把露等藥物里的相關(guān)含量都比較低，按療程服用不會有上癮的風險。但他不建議市民一咳嗽就自行去藥店買中成藥、止咳糖漿甚至抗生素等服用�？人云鋵嵤且环N保護性反射，強行止咳，痰排不出來，反而會增加肺部感染的機會。趙子文主任指出，一般感冒后的咳嗽，三四天會自愈，如果長時間咳嗽不愈，又影響休息，就應該去看醫(yī)生。一般感冒咳嗽用一些復方制劑、抗過敏、收縮血管的藥，即可有效，用抗生素其實效果并不好。

有不少市民擔心咳嗽咳得太久會咳出肺炎。其實，咳嗽不會直接導致肺炎，但引起咳嗽的原因比較復雜，除了普通的感冒咳嗽，鼻竇炎會引發(fā)咳嗽，胃酸反流也可能誘發(fā)咳嗽，咳嗽變異性哮喘也會表現(xiàn)為咳嗽，市民自己難以區(qū)分，因此還是應該及時就診以免耽誤病情。據(jù)悉，肺炎的咳嗽與感冒咳嗽相比，會有寒戰(zhàn)、人感覺疲累、咳得比較隱晦等區(qū)別。（記者 嚴慧芳）