今年年初，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布2020年第一號(hào)文件——《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評(píng)的指導(dǎo)原則（試行）》，在業(yè)界引起高度關(guān)注。兩年前，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者專(zhuān)訪中國(guó)工程院院士樊代明，在《樊代明院士：過(guò)于關(guān)注微觀，醫(yī)學(xué)或?qū)⒆咂�》�?bào)道中，樊代明力推“真實(shí)世界研究”，呼吁開(kāi)展醫(yī)學(xué)的反向研究。

現(xiàn)在，樊代明依舊忙碌，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考也不斷深入：為何現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)展，受到的質(zhì)疑反而越激烈？文化之于醫(yī)學(xué)，究竟是什么關(guān)系？如何重塑醫(yī)學(xué)文化……不久前，樊代明再次接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者專(zhuān)訪，他鄭重提出——以文化引領(lǐng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。

↑圖為中國(guó)工程院院士樊代明。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展四大偏向

記者：您怎么看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與文化的關(guān)系？

樊代明：要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的窘境——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使人類(lèi)平均壽命極大提高，但是醫(yī)學(xué)受到的質(zhì)疑，也從未像今天這么激烈。

正如劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)史教授羅伊·波特所寫(xiě)：人們從來(lái)沒(méi)有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有這么成就斐然，然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣，招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿。

事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展出現(xiàn)了四個(gè)偏向：一是醫(yī)學(xué)研究一味地向技術(shù)發(fā)展，一味地向微觀滲透，導(dǎo)致了專(zhuān)業(yè)過(guò)度分化，專(zhuān)科過(guò)度細(xì)劃，醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化即O2F1；二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變成了等待醫(yī)學(xué)；三是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變成了對(duì)抗醫(yī)學(xué)；四是醫(yī)學(xué)異化，把生命的某些自然過(guò)程和身體的某些自然變化，都當(dāng)成疾病進(jìn)行過(guò)度干預(yù)。

記者：關(guān)于O2F1，此前您在接受我們采訪時(shí)，曾有過(guò)詳細(xì)闡述。

樊代明：是的。這個(gè)狀況至少是把簡(jiǎn)單的研究方法引入醫(yī)學(xué)所造成的問(wèn)題，即簡(jiǎn)單地把科學(xué)技術(shù)引入到復(fù)雜的、可變的人體健康醫(yī)療中，醫(yī)生越來(lái)越局限在狹窄的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，甚至只能看某一種病，導(dǎo)致藥越來(lái)越多，但療效卻越來(lái)越差。我重點(diǎn)講后三個(gè)偏向。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成了等待醫(yī)學(xué)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將人的健康狀態(tài)，從沒(méi)有病到因病死亡，看作一個(gè)線性的過(guò)程。什么叫��？就是根據(jù)某些指標(biāo)人為地劃一條線，等你越過(guò)這條線就是生病了，醫(yī)生就給你治；沒(méi)越過(guò)這條線，醫(yī)生就不管。

以腦卒中為例。一個(gè)人沒(méi)發(fā)生腦卒中時(shí)就是一個(gè)“好”人，某一天突然卒中就成了病人。腦卒中發(fā)病后，治療幾乎發(fā)揮不了太多作用，但病人一輩子掙的錢(qián)，卻很可能在最后這幾天給用完了。

只在疾病末期、生命最后幾天發(fā)力，療效必然有限，還會(huì)給病人帶來(lái)極大痛苦，這就是等待醫(yī)學(xué)。假如說(shuō)我們?cè)凇安　敝�前多下一些功夫，結(jié)果會(huì)不會(huì)有所不同？中醫(yī)提倡的“治未病”，應(yīng)能給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)足夠的啟示。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成了對(duì)抗醫(yī)學(xué)。過(guò)去，外來(lái)、單一病因?qū)е碌膫魅静∈侨祟?lèi)健康最大威脅，把病都當(dāng)成“敵人”來(lái)“對(duì)抗”，無(wú)可厚非。但在當(dāng)今，慢性病已成人類(lèi)健康最大威脅，這是人自己身體內(nèi)部平衡調(diào)節(jié)出了問(wèn)題，如果還采用“對(duì)抗”的思維，就是在“對(duì)抗”自己，可能治不好“病”反而傷及其他器官。

這種“對(duì)抗”思維，也受到文化的深刻影響。以西醫(yī)為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源自游牧文化，游牧文化生存法則是“你死我活”；而在中國(guó)幾千年來(lái)以農(nóng)耕社會(huì)為背景的傳統(tǒng)文化中， “和諧” “你活我也活”是主流，所以中醫(yī)治癌癥，是“治瘤不見(jiàn)瘤”，是如何更好地“帶癌生存”。

醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了異化。把生命的某些自然過(guò)程和身體的某些自然變化，都當(dāng)成疾病進(jìn)行過(guò)度干預(yù)，這種做法嚴(yán)重過(guò)頭了。

比如，媽媽生寶寶本是一個(gè)自然的過(guò)程，如果在懷孕過(guò)程中有點(diǎn)問(wèn)題，偶爾去檢查一下是可以的，但現(xiàn)在好多孕婦每一兩個(gè)月都去做B超檢查。要知道，每一次醫(yī)學(xué)檢查對(duì)人或多或少都有損傷，只是這種損傷在可容忍的范圍內(nèi)。但有人想過(guò)嗎，經(jīng)常性的產(chǎn)檢，對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期傷害究竟有多大？多年以后會(huì)有什么樣的后果？其實(shí)我們并不知道。

失衡的醫(yī)學(xué)文化

記者：醫(yī)學(xué)發(fā)展與文化關(guān)系的失衡，或者說(shuō)醫(yī)學(xué)發(fā)展中文化的缺失，會(huì)給醫(yī)學(xué)帶來(lái)什么？

樊代明：至少有三方面的后果。第一，在科技的幫助下，醫(yī)學(xué)對(duì)人體結(jié)構(gòu)乃至功能的研究已經(jīng)很先進(jìn)、很透徹，直達(dá)基因，但醫(yī)學(xué)從文化上對(duì)生命本質(zhì)的認(rèn)識(shí)還差得很遠(yuǎn)，而這才是最重要的。要知道，生病不只是身體得了病，更是生命得了病。醫(yī)學(xué)發(fā)展與文化關(guān)系的失衡，或者說(shuō)文化醫(yī)學(xué)的缺失，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有些“魂不附體”。

第二，在世界范圍內(nèi)，人類(lèi)文化（包括醫(yī)學(xué)文化）已形成發(fā)展了幾千年（比如歐洲文化、印度文化、中國(guó)文化），但我們現(xiàn)在是用只有幾百年的單域文化（比如醫(yī)學(xué)倫理文化），去統(tǒng)攬甚至取代幾千年的全球人類(lèi)文化，從而顯得有些“力不從心”。

第三，和以前相比，當(dāng)代人類(lèi)的疾病譜已發(fā)生了根本變化，如各種內(nèi)生性的老年病、慢性病，多病因多靶點(diǎn)；而在歷史上，人類(lèi)壽命從未像現(xiàn)在這么長(zhǎng)，對(duì)健康的最大威脅往往是體外因素導(dǎo)致的、單病因的傳染病�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還在用簡(jiǎn)單的、線性的、直接的、在體外形成的應(yīng)對(duì)傳染病的方法，去處理人類(lèi)現(xiàn)在復(fù)雜、非線性、間接的、體內(nèi)自生的慢性疾病，所以常�！笆屡c愿違”。

從魂不附體，到力不從心，再到事與愿違，這樣的醫(yī)學(xué)文化不改行嗎？我們必須下大力氣重塑醫(yī)學(xué)文化。醫(yī)學(xué)究竟向何方發(fā)展，取決于什么樣的醫(yī)學(xué)文化來(lái)引領(lǐng)。

記者：有人說(shuō)，科技與人文，是人類(lèi)社會(huì)進(jìn)步的兩個(gè)翅膀，缺一不可，否則就會(huì)偏離方向�？磥�(lái)，對(duì)于人類(lèi)健康而言，醫(yī)學(xué)與文化，也是如此。

樊代明：醫(yī)學(xué)與文化關(guān)系處理不好，不僅不利于患者，對(duì)醫(yī)生同樣會(huì)造成傷害。在追悼會(huì)上，通常會(huì)說(shuō)“該同志因病醫(yī)治無(wú)效去世”，卻不會(huì)說(shuō)“因病去世”。在發(fā)生突發(fā)事件的時(shí)候，嚴(yán)重的傷者被送到醫(yī)院進(jìn)行搶救，在通報(bào)的時(shí)候會(huì)說(shuō)“因傷搶救無(wú)效死亡”，卻不會(huì)說(shuō)“因傷重死亡”。還有，“只要有百分之一的希望，就要用百分之百的努力去搶救”，這從人道主義是對(duì)的，但在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中這完全對(duì)嗎？這對(duì)有些病人是勞民傷財(cái)，對(duì)醫(yī)生是勞而無(wú)功，對(duì)社會(huì)是得不償失。

“醫(yī)治無(wú)效”“搶救無(wú)效”“醫(yī)學(xué)追求百分之百的成功”這樣已成“慣例”的話，對(duì)醫(yī)生而言，何嘗不是一種過(guò)度的指責(zé)與傷害？這也是文化出了問(wèn)題！

傷害醫(yī)生的案件層出不窮，則是更為極端的現(xiàn)象。讓傷害醫(yī)生的人受到應(yīng)有懲罰，甚至是判處死刑，這樣問(wèn)題就根本和完全解決了嗎？不！一定要從醫(yī)學(xué)與文化、價(jià)值觀這個(gè)根源上思考，我們才有可能走上正確的道路。

“四個(gè)堅(jiān)持”重塑醫(yī)學(xué)文化

記者：在您看來(lái)，處理好醫(yī)學(xué)與文化的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)包含哪些內(nèi)容？

樊代明：第一要堅(jiān)持醫(yī)學(xué)的人文性。

人文是文化在人性研究中的最高境界，其功能是保障生命的安全、生命的重要性和尊嚴(yán)。人性最基本要求有兩個(gè)：一是追求幸福，一是追求不朽，希望長(zhǎng)生不老。事實(shí)上生物體要不朽是不可能的。人也一樣，花開(kāi)花落，潮起潮落，萬(wàn)事萬(wàn)物，無(wú)不如此，這是自然之中的必然。

但問(wèn)題在于，現(xiàn)在單域的醫(yī)學(xué)倫理文化并不承認(rèn)人會(huì)壽終正寢，于是用技術(shù)去干預(yù)死亡。于是就出現(xiàn)三個(gè)問(wèn)題：一是死亡時(shí)間從未知變?yōu)橐阎�。二是死亡的地點(diǎn)從家里搬到了病房。我們過(guò)去是拿藥回家養(yǎng)病，現(xiàn)在是直接把病人送到醫(yī)院救死，即使知道希望不大也要盡力搶救。ICU里、搶救室里醫(yī)生使勁搶救，外面家屬使勁交錢(qián)。很可能最后病人走的時(shí)候，家屬都沒(méi)能握手告別。三是從自然死亡到了技術(shù)死亡。我院一位老專(zhuān)家在他92歲的時(shí)候離開(kāi)了，最后的兩年多時(shí)間里，他成了植物人，靈魂早已經(jīng)離開(kāi)這個(gè)世界，我們還在他身體上猛下功夫，依靠呼吸機(jī)維持。這樣的人很多，雖躺在病床上卻已離開(kāi)了這個(gè)世界，他們滿身插滿管子卻毫不自知，可以說(shuō)是毫無(wú)尊嚴(yán)可言。醫(yī)生在看管子通不通，全通就是活，不通就是不活，部分通就是部分活。這對(duì)嗎？這種文化不改行嗎？

過(guò)去，中西方的祭祀習(xí)俗都充分考慮了生命的神圣和尊嚴(yán)。時(shí)下很多醫(yī)院專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)的安寧醫(yī)護(hù)，充分考慮到家屬的情感和醫(yī)護(hù)人員對(duì)亡者的臨終關(guān)懷，事實(shí)上這也是對(duì)醫(yī)學(xué)文化的一種重塑。

第二要堅(jiān)持人體的整體性。

我們要敬畏生命尊重生命。生命是以整體存在的，隨著無(wú)限的破分，最后所有的局部都存在，可是丟掉的是生命。反過(guò)來(lái)，所有的局部加起來(lái)并不等于一個(gè)整體，因?yàn)獒t(yī)學(xué)的整體一定要有生命。有生命的整體，我們才叫整體；沒(méi)有生命的整體，我們叫尸體。

生命的存在，一定是依托整體存在而存在。一頭大象，我們一看就知道了，盲人只能靠觸摸。當(dāng)盲人摸到象腿時(shí)，他能分辨出這是大象，但如果摸到細(xì)胞甚至分子，還能認(rèn)出是大象么？如果再到原子、量子層面，萬(wàn)物已無(wú)區(qū)別，還能識(shí)別出生命形態(tài)嗎？所以，醫(yī)學(xué)不能太微觀。

愛(ài)因斯坦早就說(shuō)過(guò)，科學(xué)追求明晰性、精準(zhǔn)性和純粹性，是以犧牲完整性為代價(jià)的。同樣，在醫(yī)學(xué)上我們一味追求的“精準(zhǔn)”，是以犧牲生命為代價(jià)的，這也是文化，是出了問(wèn)題的文化。

第三要堅(jiān)持生命的復(fù)雜性。

生命具有極大的復(fù)雜性，局部、瞬時(shí)的研究結(jié)果，不能解釋生命的過(guò)程和本質(zhì)，也不可能成為拯救生命的良方妙藥。

我們現(xiàn)在認(rèn)識(shí)生命，太簡(jiǎn)單了，其實(shí)它極其復(fù)雜。生命的存在，首先是有自然力作用的。否則，在沒(méi)有醫(yī)學(xué)的幾百萬(wàn)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間里，生命是如何度過(guò)的？這種自然力，一表現(xiàn)為生命本身具有的抗病抗害能力；二是不同的器官能相互協(xié)調(diào)有自洽能力；三是體內(nèi)的某一部分損壞后可以補(bǔ)償生長(zhǎng)，具有自我修復(fù)能力； 四是新陳代謝能力，生命體能與外界交融，吸收有序能排出無(wú)序能；五是自我平衡能力，比如水和電解質(zhì)平衡、白細(xì)胞高低的平衡、熱的平衡等等；六是自我保護(hù)能力，這種保護(hù)能力表現(xiàn)為免疫力，還表現(xiàn)為吃了壞東西會(huì)嘔吐、排泄等；七是精神、意識(shí)對(duì)上述六種能力的反作用。

有一種說(shuō)法，醫(yī)生治療疾病的“三大法寶”是用語(yǔ)言、藥品、手術(shù)刀。其中，藥品、手術(shù)刀是不得已而為之，語(yǔ)言的力量是最大的。西方有一句名言，“To cure sometimes，To relieve often，To comfort always”。這句話的意思是，對(duì)病人而言，舒緩和安慰是最重要的，治愈只占很小的一部分。其實(shí)，即使病人治愈了，歸根到底也是病人自身內(nèi)在的自然力發(fā)揮了作用，醫(yī)生只是在外部幫助了他們而已，絕對(duì)不要貪天功為己功。

因此，醫(yī)學(xué)對(duì)生命健康的干預(yù)，應(yīng)首先保證生命自然力發(fā)揮作用。如果醫(yī)學(xué)的干預(yù)超過(guò)了這種能力限度，甚至取代這種能力，就叫過(guò)度醫(yī)療。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展實(shí)踐看，醫(yī)療不足的事情越來(lái)越少，醫(yī)療過(guò)度反而越來(lái)越多。

第四要堅(jiān)持研究的真實(shí)性。

現(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)研究是不真實(shí)的，只是一條路單向走到底，從宏觀到微觀，或者從結(jié)構(gòu)到小結(jié)構(gòu)，從長(zhǎng)時(shí)間到短時(shí)間。一定要再走回來(lái)，重新回到宏觀的層面，就是我們說(shuō)的反向醫(yī)學(xué)研究，只有回來(lái)的路走通了，形成一個(gè)圓圈，叫閉環(huán)式的研究，才可能得到正確的結(jié)果。歷史上，自然科學(xué)，特別是醫(yī)學(xué)，很多巨大成就都是反向研究而獲得的。

醫(yī)學(xué)研究要改變現(xiàn)有臨床思維，要完善循證醫(yī)學(xué)的不足之處，根本的方法就是反向思維。反向思維涉及多個(gè)方面，其中包括真實(shí)世界研究。真實(shí)世界研究可能也有自身的問(wèn)題，如果循證醫(yī)學(xué)再加上真實(shí)世界研究，特別是在循證醫(yī)學(xué)上加上反向研究，我們得到正確結(jié)果的可能性會(huì)大得多。

當(dāng)然，四個(gè)堅(jiān)持是重塑醫(yī)學(xué)文化的必要條件，只滿足于這四個(gè)方面是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。希望能有更多人加入進(jìn)來(lái)，共同為重塑醫(yī)學(xué)文化奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

向2500年前的先哲學(xué)習(xí)

記者：重塑醫(yī)學(xué)文化，應(yīng)當(dāng)如何選擇切入點(diǎn)？

樊代明：有人說(shuō)，要解決當(dāng)今諸多全球性問(wèn)題，應(yīng)回到2500年前的古代中國(guó)，學(xué)習(xí)孔子的智慧�？鬃由�活在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，那時(shí)有“三教九流”“諸子百家”，以孔子為代表的一大批杰出的思想家，前看2500年，后想2500年，為中華文明乃至世界文明樹(shù)立了今人難以企及的思想豐碑。

那么，中華民族5000年的文化精髓在哪里？我以為，是以人為本的整體觀、天人合一的整合觀。整體整合醫(yī)學(xué)的根源、思想脈絡(luò)就是從這里來(lái)的。而在醫(yī)學(xué)文化重塑上，中醫(yī)整體論和西醫(yī)還原論有機(jī)整合，應(yīng)是不二法門(mén)。

在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，世界萬(wàn)物分陰陽(yáng)五行，陰陽(yáng)互根，五行相生相克。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)提出“精氣神”，精是物質(zhì)，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段可以查出，如血紅蛋白、血脂等，氣和神儀器查不出來(lái)，但中醫(yī)大夫望聞問(wèn)切可感知其狀態(tài)水平。這就是結(jié)構(gòu)與功能共同的表現(xiàn)，是古代中醫(yī)對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。即使在科技如此發(fā)達(dá)的今天，中醫(yī)依然表現(xiàn)出了強(qiáng)大的生命力和良好的療效，甚至在某些方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知水平和療效，值得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)虛心學(xué)習(xí)、借鑒。

在中醫(yī)發(fā)展歷史中，道家、佛家、儒家貢獻(xiàn)良多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化的重建，能從中獲得重要的啟迪。如，佛家講修心，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“凈”字，要求心無(wú)雜念。要做到這一點(diǎn)并不容易。心中總是有很多雜念，能健康嗎？如果天天想如何算計(jì)別人，能健康嗎？又如，道家講養(yǎng)生，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“靜”字。心態(tài)總是比較狂躁，能靜下來(lái)養(yǎng)心養(yǎng)生么？所以要做到處變不驚，才能保證健康。再如，儒家講治國(guó)、經(jīng)世濟(jì)民，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“敬”字，要做到敬畏自然，敬畏社會(huì)，敬畏禮法。

科學(xué)本身沒(méi)有目的，用好了可以造福人類(lèi)，如核電技術(shù)；用得不好同樣可用之殺人如核武器。用得好與不好，需要文化來(lái)引領(lǐng)。對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，亦是如此。博大精深的中國(guó)傳統(tǒng)文化，其整體論、整合觀與西醫(yī)的還原論加以整合，將形成新的醫(yī)學(xué)文化，只有形成整合型的健康服務(wù)體系，其中包括整合型的醫(yī)學(xué)教育體系、醫(yī)學(xué)研究體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)學(xué)預(yù)防體系和醫(yī)學(xué)管理體系等，只有這樣，才能引領(lǐng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向，才能在實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略、呵護(hù)人類(lèi)健康的事業(yè)中走得更快、走得更遠(yuǎn)，關(guān)鍵是走得更好。

【編者注】這是本報(bào)連續(xù)四年對(duì)樊院士的采訪——2017年《“西醫(yī)院士”樊代明：我為何力挺中醫(yī)》，2018年《樊代明院士：過(guò)于關(guān)注微觀，醫(yī)學(xué)或?qū)⒆咂�》�?019年《三訪樊代明院士：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要“反向研究”》，2020年則是本篇，主題為“醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)學(xué)文化”。關(guān)于未來(lái)需要構(gòu)建的整合型健康服務(wù)體系，樊院士已思考很多，抗疫期間他寫(xiě)過(guò)一篇5萬(wàn)字的大作《試論醫(yī)學(xué)的正確實(shí)踐》，分四期在《醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴》上發(fā)表，明年（第五年）的專(zhuān)訪或許將圍繞這一主題展開(kāi)。（記者 王小波 王奇 北京報(bào)道）