天津市胸科醫(yī)院是天津市以治療心肺疾病為主的三級(jí)甲等專科醫(yī)院。自2013年來(lái)，醫(yī)院著力于以患者需求為指導(dǎo)，結(jié)合整體資源的調(diào)整，從自身醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化，開始籌備胸痛中心建設(shè)，2014年成立了天津市第一家胸痛中心，于2015年1月成為天津市國(guó)家認(rèn)證的胸痛中心，并在當(dāng)年院內(nèi)急性心肌梗死的死亡率由原先的近10%降至5%。

同時(shí)，在發(fā)展的新時(shí)期，醫(yī)院堅(jiān)持“救急、救重”�？贫ㄎ�，把握疑難病癥診治能力提升的重要契機(jī)，以胸痛中心建設(shè)為基礎(chǔ)，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為途徑，構(gòu)建了具有鮮明特色的胸痛�？漆t(yī)聯(lián)體，從業(yè)務(wù)發(fā)展到體制機(jī)制建設(shè)，體現(xiàn)了新時(shí)期衛(wèi)生健康事業(yè)從速度擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展的模式轉(zhuǎn)型、升級(jí)，開創(chuàng)了醫(yī)院發(fā)展新時(shí)期、新局面。

天津市委、市政府和天津市衛(wèi)生健康委也高度重視此項(xiàng)工作，將醫(yī)院胸痛中心建設(shè)列入2016年20項(xiàng)民心工程，進(jìn)行重點(diǎn)推動(dòng)，鼓勵(lì)有條件、有能力、有意愿的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參與胸痛中心建設(shè)。

天津市胸科醫(yī)院發(fā)揮胸痛救治在全市的優(yōu)勢(shì)學(xué)科地位，著力以胸痛中心建設(shè)“三全模式”實(shí)現(xiàn)全域覆蓋、全民參與、全程管理的建設(shè)方向，從推動(dòng)全市急救體系建設(shè)，助力深化醫(yī)改和分級(jí)診療制度建設(shè)等方面助力高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

一、全域覆蓋，融入“1+6”，形成“兩聯(lián)通”

天津市“1+6”急救體系建設(shè)即以急診急救為中點(diǎn)，向院前急救延伸、向院內(nèi)急救拓展和急救關(guān)口前移的綜合管理模式。

以院前醫(yī)療急救體系建設(shè)為1個(gè)中心，通過(guò)規(guī)范急救標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化急救流程，整合急救資源，配合六個(gè)處置流程——胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、中毒中心、高危孕產(chǎn)婦中心、高危新生兒中心——提高六大類危急重癥患者的治效率及搶救成功率，提升急救中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急處置能力。目前，依托全市胸痛、卒中和創(chuàng)傷中心等建設(shè)，在全市具備急診接診能力的35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置院前告知系統(tǒng)，而胸痛中心針對(duì)的以心血管疾病為主的胸痛患者則是相關(guān)疾病中最為危重的病患群體。

“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心把遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)融入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置院前告知系統(tǒng)，將終端配備于部分救護(hù)車，如有發(fā)病患者通過(guò)救護(hù)車到院，醫(yī)院通過(guò)接收軟件，同步發(fā)現(xiàn)、觀察患者心電數(shù)據(jù)變化，在患者到院前就做好接診和針對(duì)性搶救準(zhǔn)備工作，還與天津市急救中心聯(lián)合，在車內(nèi)實(shí)時(shí)傳輸心電信息的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)指揮大屏實(shí)時(shí)查看救護(hù)車位置，醫(yī)院醫(yī)師與車內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)視頻、通話進(jìn)行指導(dǎo)，融入全市急救“1+6”一體化平臺(tái)，打通院前與院中的中間環(huán)節(jié)，將急診救治端口前移，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)無(wú)縫銜接，端口“雙前移”，提升了救治效率，形成急救工作一盤棋，有效聯(lián)通院前院中。

同時(shí)，結(jié)合原有遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)與�？漆t(yī)聯(lián)體的架構(gòu)，形成基層佩戴遠(yuǎn)程心電終端，三甲�？漆t(yī)院判讀的機(jī)制，基層患者從社區(qū)獲得了三甲�？漆t(yī)院的診斷服務(wù)，并醫(yī)院與各行政區(qū)內(nèi)的責(zé)任制落實(shí)的信息溝通機(jī)制，可以把責(zé)任區(qū)內(nèi)有需要的患者病情直接查看、判斷，指導(dǎo)初步治療或及時(shí)上轉(zhuǎn)，打通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間業(yè)務(wù)工作壁壘，不讓醫(yī)聯(lián)體合作成為“紙上談兵”，而是發(fā)揮資源共享和分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)，把工作做到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)胸痛�？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療功能的聯(lián)動(dòng)，聯(lián)通。

二、全程管理，全程參與質(zhì)控，完善工作

“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心應(yīng)用在救治基礎(chǔ)上，同樣促進(jìn)胸痛中心的質(zhì)控升級(jí)。隨著胸痛中心的不斷建立，如何實(shí)現(xiàn)質(zhì)控和高質(zhì)量發(fā)展的升級(jí)要求，而通過(guò)信息化手段落實(shí)和把握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)質(zhì)控水平的提升。因此，醫(yī)院結(jié)合胸痛中心認(rèn)證體系和業(yè)務(wù)工作指南明確相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（表1）。并牽頭本地區(qū)質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控方面的問(wèn)題，有助于相關(guān)工作的推進(jìn)，有效帶動(dòng)救治水平的提升。

三、全民參與，實(shí)現(xiàn)慢病防治等功能的拓展

根據(jù)“大健康”理念和“健康天津”建設(shè)，在完善高�；颊呔戎瘟鞒袒�礎(chǔ)上，“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心將心血管疾病防控納入胸痛管理體系，實(shí)現(xiàn)由治療向預(yù)防延展的全程管理,通過(guò)預(yù)警功能和�？漆t(yī)聯(lián)體形成與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通。

構(gòu)筑起天津市心血管疾病防控體系。實(shí)現(xiàn)心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目，截至目前完成項(xiàng)目篩查共36077例，管理高危人群9030例，并組建市級(jí)心血管病防治健康教育專家團(tuán)隊(duì)，并深入全市社區(qū)開展健康知識(shí)講座，計(jì)劃80場(chǎng)，至2017年9月底已完成69場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)聽眾5000余人；建設(shè)并發(fā)布天津市胸痛急救地圖；截止到2019年底全市共有27家胸痛中心納入，通過(guò)微信，搜索啟動(dòng)“中國(guó)胸痛中心急救地圖”小程序，可通過(guò)掃描二維碼查看距離最近的胸痛中心。

伴隨著胸痛中心的“三全模式”在天津市全面落地，為進(jìn)一步深化胸痛中心建設(shè)，今年醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)了胸痛中心質(zhì)量控制、心肺復(fù)蘇及心臟除顫、基層胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與基層溶栓、構(gòu)建心臟管理中心等工作，旨在提升胸痛中心建設(shè)內(nèi)涵。在胸痛中心質(zhì)量控制方面，啟動(dòng)了天津市26家胸痛中心循環(huán)質(zhì)控，對(duì)各胸痛中心運(yùn)行態(tài)勢(shì)、數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)及持續(xù)改進(jìn)材料進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)默F(xiàn)場(chǎng)核查，并對(duì)各胸痛中心安排暗訪了解實(shí)際情況，以發(fā)現(xiàn)胸痛中心在常態(tài)化運(yùn)行中的各項(xiàng)問(wèn)題，如急診科胸痛流程、數(shù)據(jù)庫(kù)管理等方面的不足，以評(píng)促改，不斷提升質(zhì)量。通過(guò)這次核查，各中心深感質(zhì)控工作對(duì)規(guī)范各醫(yī)院胸痛中心運(yùn)行具有重要的顯示意義，有利地推動(dòng)了天津市急性胸痛相關(guān)疾病救治效率和水平的持續(xù)提高。

四、多項(xiàng)措施持續(xù)深化，不斷提升

目前醫(yī)院已與146家各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，推動(dòng)了對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，并與天津市河西醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，做到了雙向轉(zhuǎn)診，取得了良好的效果。利用遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)，以醫(yī)院為中心，不斷延展，串聯(lián)起胸痛�？坡�(lián)盟架構(gòu)。在與醫(yī)聯(lián)體單位的功能定位方面，醫(yī)院負(fù)責(zé)急危重癥的救治以及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的實(shí)施，為基層醫(yī)院提供危重癥患者的救治平臺(tái)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性疾病的日常診療及急性加重的轉(zhuǎn)診，為醫(yī)院救治病情平穩(wěn)患者提供日常維護(hù)治療及康復(fù)的基地。

與此同時(shí)，醫(yī)院參與拍攝了多部心梗救治宣傳片，至少每月一次深入鄉(xiāng)村、社區(qū)、養(yǎng)老院、學(xué)校及企事業(yè)單位，宣講高危胸痛預(yù)防知識(shí)、普及心肺復(fù)蘇及體外除顫技術(shù)，同時(shí)開展義診活動(dòng)。針對(duì)社區(qū)醫(yī)生及院前急救人員開展“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的互動(dòng)培訓(xùn)，提高急性胸痛患者的救治水平。通過(guò)社會(huì)、公眾、院前和醫(yī)院多方努力，提高了急性心肌梗死預(yù)防及救治知識(shí)的民眾知曉率，也提高了院前、社區(qū)醫(yī)生的救治意識(shí)和水平。

2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心在天津市胸痛中心服務(wù)體系經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中指出：在一年時(shí)間范圍內(nèi)，胸痛中心可獲得約0.9676~1.1322個(gè)生命年（LYs），非胸痛中心可獲得0.7381個(gè)生命年。在20年的時(shí)間范圍內(nèi)，胸痛中心可獲得11.48~13.27個(gè)生命年(LYs),非胸痛中心可獲得11.39個(gè)生命年（LYs）�；鶎影嫘赝粗行目s短發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診患者D2B時(shí)間高度具有成本效果(ICER=25,718 RMB)。標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心提高存活出院無(wú)禁忌癥患者聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀、β受體阻滯劑、RAS系統(tǒng)阻斷劑的比例高度具有成本效果(ICER=39,083 RMB）。通過(guò)胸痛中心綜合以上AMI治療策略具有成本效果且可降低中國(guó)CHD死亡率12.01%以上。最終研究結(jié)果顯示，天津胸痛中心體系建設(shè)具有顯著的成本效果。

有效構(gòu)建胸痛專科醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)分級(jí)診療。胸科醫(yī)院胸痛�？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)以“統(tǒng)一資源配置、互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通、多類型共存”的整體思路，通過(guò)醫(yī)院劃分病區(qū)醫(yī)療資源分配至各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在“片區(qū)”進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)上“點(diǎn)對(duì)面”和“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的“病區(qū)到社區(qū)”和“病區(qū)到病區(qū)”的建設(shè)成果。并發(fā)揮專科醫(yī)院的技術(shù)核心作用，把技術(shù)支持和打通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的通路作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，集中管理，重點(diǎn)側(cè)重，以有限資源獲得最大功效。

從2015年6月至2018年12月，醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為心血管病患者服務(wù)共計(jì)40569人次；其中遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)為社區(qū)患者提供服務(wù)9489人次；因急性心肌梗塞經(jīng)救護(hù)車和基層轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院患者370余例；因篩查各類心律失常，包括房顫、房速轉(zhuǎn)診患者共計(jì)558人次；因心電圖ST段改變轉(zhuǎn)診患者223人次。依托遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通形成的胸痛�？漆t(yī)聯(lián)體救治體系有效縮短了院前救治時(shí)間，提高了救治效率，體現(xiàn)了�？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)勢(shì)和實(shí)際成果。

醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心升級(jí)以來(lái)，通過(guò)院內(nèi)綠色通道，患者繞行CCU和急診科，直接進(jìn)入導(dǎo)管室，避免了就診導(dǎo)致延遲， STEMI患者DtoB時(shí)間由2015年86.5分鐘縮短至2018年的55.2分鐘，均低于天津市平均DtoB時(shí)間，同時(shí)STEMI患者住院時(shí)間相應(yīng)縮短，所有STEMI患者若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥均7天出院，較“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心升級(jí)前（平均10-14天）住院時(shí)間縮短了3-7天。相關(guān)患者負(fù)擔(dān)成本和救治成本也有明顯降低，胸痛中心的人均費(fèi)用約為20000元至48000元，非胸痛中心的例均費(fèi)用約為40000元，具有顯著的成本效果。見表2。

在心肺復(fù)蘇及心臟除顫方面，天津市在2019年6月22日的中國(guó)胸痛中心質(zhì)控大會(huì)上成立了天津市心肺復(fù)蘇聯(lián)盟，希望通過(guò)心肺復(fù)蘇聯(lián)盟的成立，呼吁全民參與到該項(xiàng)工作中去，培養(yǎng)民眾急救意識(shí)，培訓(xùn)更多“第一目擊人”，提高院外心臟驟停存活率，呼吁政府和行政主管部門政策支持，改善我國(guó)心源性猝死的現(xiàn)狀。醫(yī)院已成立AHA心肺復(fù)蘇培訓(xùn)基地，并參加心肺復(fù)蘇中國(guó)導(dǎo)師培訓(xùn)班培訓(xùn)成為適合中國(guó)國(guó)情的心肺復(fù)蘇導(dǎo)師。今后，醫(yī)院將繼續(xù)依托胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，為天津市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)導(dǎo)師，構(gòu)建覆蓋全市的心肺復(fù)蘇及心臟除顫培訓(xùn)體系。

在基層胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及基層溶栓方面，醫(yī)院一方面積極促進(jìn)并幫扶基層版胸痛中心建設(shè)，先后幫扶寶坻鈺華醫(yī)院、濱海醫(yī)院、天津醫(yī)院等多家醫(yī)院積極申報(bào)基層版胸痛中心，針對(duì)基層版胸痛中心再灌注策略、管理制度、數(shù)據(jù)庫(kù)的填報(bào)和管理、數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行深入講解與培訓(xùn)，并現(xiàn)場(chǎng)走訪，對(duì)標(biāo)識(shí)與指引、時(shí)鐘統(tǒng)一、流程圖的制作等工作結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況，因地制宜細(xì)致部署，提高了各醫(yī)院申報(bào)基層版胸痛中心的信心。強(qiáng)調(diào)基層版胸痛中心要先溶栓再轉(zhuǎn)運(yùn)，提高全市再灌注比例。另一方面，擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的內(nèi)容，增加胸痛�？坡�(lián)盟的緊密性。在完備的遠(yuǎn)程心電項(xiàng)目基礎(chǔ)上，開展遠(yuǎn)程血壓及遠(yuǎn)程門診項(xiàng)目，真正實(shí)現(xiàn)“患者在本地就診，專家資源下沉”，組成完整的就醫(yī)體系。并可定期開展遠(yuǎn)程繼教培訓(xùn)、遠(yuǎn)程病例指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)基層操作等。其中的會(huì)診轉(zhuǎn)診通道為基層醫(yī)療工作組提供了技術(shù)支持和保證。還可通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)積累對(duì)地區(qū)慢病的防控起到至關(guān)重要的作用。

在構(gòu)建心臟管理中心方面，依托成熟的胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展疾病類別及范圍，開展心衰中心、房顫中心、心臟康復(fù)中心、高血壓達(dá)標(biāo)中心、瓣膜中心、動(dòng)脈粥樣硬化中心的建設(shè)，融合心血管多學(xué)科中心，向心臟病管理中心轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)院前、院中和院后的全程管理，構(gòu)建預(yù)防、篩查、急救、治療康復(fù)、二級(jí)預(yù)防的管理策略。目前醫(yī)院已進(jìn)行或啟動(dòng)上述七大中心建設(shè)，未來(lái)將鼓勵(lì)并幫扶天津市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與到七大中心建設(shè)中來(lái)。

胸科醫(yī)院將繼續(xù)在天津市委、市政府和天津市衛(wèi)生健康委的支持下，以高度的責(zé)任感、專業(yè)能力和執(zhí)行力，帶領(lǐng)天津市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化胸痛中心建設(shè)及“三全模式”，實(shí)現(xiàn)從急救到預(yù)防，從急病到慢病的延伸，最終實(shí)現(xiàn)以急病為中心到健康為中心的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，努力實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量！（天津市胸科醫(yī)院供稿 案例號(hào)：273104336）